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入所申し込みフォーム

特別養護老人ホームよりいをご利用希望の方は「特別養護老人ホーム入所申し込みフォーム」にご入力ください。
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※必要性がなくなった場合は、「特別養護老人ホーム優先入所申込取り下げフォーム」にご入力ください。
※申込み内容に変更が生じた場合は、「優先入所申込内容変更届」を送信するか、施設に連絡してください。

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 令和年月日 から
令和年月日 まで
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現在利用している在宅サービスの状況 在宅サービスの利用

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医療的処置の状況 【現在治療中の病気、診断のでている病名等】
優先入所を希望する理由
（複数選択可）






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従たる介護者

※主介護者の次に介護をするもの
お名前
お名前(カナ)
性別
本人との関係
生年月日
年齢 歳
同居の区分
介護の可能性
主たる介護者の就労状況

パートの場合、（〇時間／週〇日勤務）と記入してください
主たる介護者の育児の状況
主たる介護者の本人以外の介護
主たる介護者の健康状態
主たる介護者の家族の健康状態
介護期間

その他

必須優先入所を希望する時期
申し込みの状況
待機期間 年 ヶ月
居宅において日常生活を行うことが困難であることについてのやむを得ない理由
（要介護1または要介護2の方はチェックを入れてください）



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